Лекарственное лечение после инфаркта миокарда.

Лечение ИБС нередко представляет большие трудности, что определяет актуальность проблемы. Трудности лечения обусловлены как разнообразием клинических форм ИБС, стадий болезни, вариантов ее течения, ос­ложнений, так и многочисленностью лекарственных препаратов и так называемых биологически активных добавок (БАД), эффективность некоторых из них сомнительна, носит рекламный характер и не подтверждена достоверными клиническими данными.
В последние годы кардиология все больше переходит на стандарты "доказательной медицины", согласно ко­торым новые способы выявления и коррекции заболе­ваний подвергаются жесткому "отбору" в строгих кли­нических испытаниях с большим числом участников и тщательным статистическим анализом [1, 2]. Лишь те лечебные вмешательства, которые убедительно доказа­ли свою эффективность, рекомендуются к повсемест­ному применению.
При лечении ИБС все чаще исходят из стратегии, в основе которой лежит - улучшение прогноза у больного, а затем рассматриваются тактические задачи: улучшение качества жизни больного, уменьшение приступов стенокардии и ишемии миокарда.
Основные принципы терапии больных стенокардией
Лечение больных со стабильной стенокардией, т.е. ИБС, должно быть комплексным и включать в себя: воздействие на факторы риска и образ жизни пациента, в том числе и нейропсихологический статус, его физическую активность, сопутствующие заболевания. Необходимо использовать индивидуально подобранное лечение с учетом эффективности разовой и суточной дозы, возможных побочных эффектов препаратов, развития толерантности или синдрома отмены. Обязателен динамический контроль за эффективностью и безопасностью лечения и своевременная его коррекция (отмена или замена препарата, изменение дозы). Оценка лечения должна основываться на клинических показателях и результатах объективных инструментальных методов (пробы с физической нагрузкой, амбулаторное холте-ровское мониторирование ЭКГ и др.) в связи с возмож­ной безболевой ишемией миокарда.
Следует начинать лечение с монотерапии, прибегая к комбинированному лечению лишь при отсутствии необходимого эффекта при максимальной дозе препарата. К сожалению, наши врачи не назначают максимально эффективную дозу препарата, опасаясь развития осложнений, и поэтому предпочитают не монотерапию, а полипрагмазию, хотя известно, что не все комбинации антиангинальных препаратов дают аддитивный эффект.
В связи с наличием высокоэффективных, но дорогостоящих препаратов необходимо учитывать экономический фактор, т.е. возможность приобретения либо замены дорогого лекарства аналогичным, но недорогим и эффективным препаратом, что особенно важно для пожилых и пациентов с малым и умеренным достатком.
Медикаментозное лечение стенокардии
Основными целями лечения являются: улучшение качества жизни пациента за счет снижения частоты при­ступов стенокардии, профилактика острого инфаркта миокарда, улучшение выживаемости [3]. Антиангинальное лечение считается успешным в случае полного или почти полного устранения приступов стенокардии и возвращения больного к нормальной активности (стенокардия не выше I функционального класса - ФК, когда болевые приступы возникают только при значительных нагрузках) и при минимальных побочных эффектах терапии [4, 5].

В терапии хронической ИБС применяют 3 основные группы препаратов: органические нитраты, р-адреноблокаторы, антагонисты кальция. Эти препараты существенно уменьшают количество приступов стенокардии, снижают потребность в нитроглицерине, повышают пе­реносимость физической нагрузки и улучшают качество жизни больных.
Далее переходят к стратегической задаче - улучшению отдаленного прогноза больных. Применяют антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель), р-адреноблокаторы, статины, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ).
Бета-блокаторы. Являются основными в лечении стенокардии, однако до сих пор практические врачи неохотно назначают новые эффективные бета-блокаторы в до­статочных дозах. Кроме того, при наличии большего выбора современных препаратов некоторые врачи приме­няют устаревшие, недостаточно эффективные препара­ты и в низких дозах.
Показаниями к применению бета-блокаторов являются: наличие стенокардии напряжения, стенокардия при сопутствующей артериальной гипертонии, сопутствующая сердечная недостаточность, "немая" (безболевая) ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма. При отсутствии прямых противопоказаний бета-блокаторы назначают всем больным ИБС, особенно после инфаркта миокарда. Основной це­лью терапии является улучшение отдаленного прогноза больного ИБС, что является одной из основных проблем вторичной профилактики.
У больных, перенесших инфаркт миокарда, наиболее выраженное кардиопротективное действие оказывают липофильные препараты (в среднем на 30%) - бетаксолол, карведилол, метопролол, пропранолол, тимолол и др. и р-адреноблокаторы без ВСА (в среднем на 28%) -метопролол, пропранолол и тимолол [7]. В то же время ни р-адреноблокаторы с ВСА (альпренолол, окспрено­лол и пиндолол), ни гидрофильные (атенолол и соталол) при длительном применении не предупреждают летального исхода у этой группы больных.
Среди бета-блокаторов широко применяют пропранолол (80-320 мг/сут), атенолол (25-100 мг/сут), метопролол (50-200 мг/сут), карведилол (25-50 мг/сут), бисопролол (5-20 мг/сут), небиволол (5 мг/сут). Препараты, обладающие кардиоселективностью (атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол), оказывают преимущественно блокирующее влияние на Pj-адренорецепторы. При длительной терапии немаловажное значение имеет лучшая переносимость р:-селективных блокаторов.
Бисопролол способствует повышению толерантности к физической нагрузке в большей степени, чем применение атенолола и метопролола, вызывает значимое повышение физической нагрузки и дозозависимое дейст­вие на переносимость нагрузки. Препарат также умень­шает сердечно-сосудистую летальность и риск развития фатального инфаркта миокарда у больных высокого ри­ска, подвергаемых кардиохирургическим вмешательствам. Было показано, что бисопролол в значительно большей степени, чем атенолол и метопролол, улучшает качество жизни больных и снижает тревожность, утом­ление.
Бета-блокаторам следует отдавать предпочтение при на­личии четкой связи между физической нагрузкой и раз­витием приступа стенокардии, при сопутствующей ар­териальной гипертонии; наличии нарушений ритма (суправентрикулярной или желудочковой аритмии), при перенесенном инфаркте миокарда, выраженном состоянии тревоги.
Неблагоприятные эффекты бета-блокаторов связаны с блокадой р2-рецепторов, расположенных в бронхолегочной системе. Необходимость контроля за назначением бета-блокаторов и встречающиеся побочные эффекты (брадикардия, гипотония, бронхоспазм, усиление признаков сердечной недостаточности, блокады сердца, синдром слабости синусового узла, чувство усталости, бессонница) приводят к тому, что врач не всегда использует этот ценный класс препаратов.
Антагонисты кальция наряду с выраженными антиангинальными (антиишемическими) свойствами могут оказывать дополнительное антиатерогенное действие (стабилизация плазматической мембраны, препятствующая проникновению свободного холестерина в стенку сосуда), что позволяет назначать их чаще больным стабильной стенокардией с поражением артерий различной локализации [8].
В настоящее время антагонисты кальция считаются препаратами второго ряда у больных стенокардией напряжения вслед за бета-блокаторами. В качестве монотера­пии они позволяют добиться столь же выраженного антиангинального эффекта, как и бета-блокаторы. Однако безусловным преимуществом бета-блокаторов перед антагонистами кальция является их способность снижать смертность больных, перенесших инфаркт миокарда. Исследования по применению антагонистов кальция после инфаркта миокарда показали, что наибольший эффект достигается у лиц без выраженной дисфункции левого желудочка, страдающих артериальной гипертонией, перенесших инфаркт миокарда без зубца?).
Несомненными достоинствами антагонистов кальция является широкий спектр их фармакологических эффектов, направленных на устранение проявлений коронарной недостаточности, - антиангинальный, гипотензивный, антиаритмический эффекты. Благоприятно сказывается терапия этими препаратами и на течение атеросклероза. Верапамил и дилтиазем следует использовать в тех случаях, когда бета-блокаторы больному противопоказаны (обструктивный бронхит, бронхи­альная астма) или вызывают побочные эффекты (выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, общая слабость, замедление атриовентрикулярной проводимости, импотенция и др.). По данным контролируемых исследований, у больных ИБС со стабильной стенокардией рекомендуемые эквивалентные дозы антагонистов кальция составляют: нифеди-пин 30-60 мг/сут, верапамил 240-480 мг/сут, дилтиазем 90-120 мг/сут, амлодипин 5-10 мг/сут [8].
Органические нитраты (препараты нитроглице­рина, изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононит-рата) применяют для предупреждения приступов сте­нокардии. Эти препараты обеспечивают многочасовую гемодинамическую разгрузку сердца, улучшают кровоснабжение ишемизированных областей и повышают физическую работоспособность. Их стараются назначать перед физическими нагрузками, вызывающими стенокардию. Больным стабильной стенокардией I—II ФК возможно прерывистое назначение нитратов, т.е. перед ситуациями, способными вызвать появление приступа стенокардии. Больным с более тяжелым течением стенокардии (III—IV ФК) нитраты (изосорбида ди-нитрат и изосорбида-5-мононитрат) следует назначать регулярно; у таких больных надо стремиться поддержи­вать эффект в течение дня, сохраняя безнитратный период. При стенокардии IV ФК (когда приступы стено­кардии могут возникать и в ночное время) нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить анти-ангинальный эффект в течение всех суток [11].
Слабыми сторонами нитратов являются развитие толерантности к ним, особенно при длительном приеме, и побочные эффекты, затрудняющие их использование (головная боль, сердцебиение, головокружение), вы­званные рефлекторной синусовой тахикардией.
Трансдермальные формы нитратов в виде мазей, пластырей и дисков в силу трудности их дозирования и развития к ним толерантности не нашли широкого применения. Также неизвестно, улучшают ли нитраты прогноз больных стабильной стенокардией при длительном применении, что делает сомнительным целе­сообразность их назначения в отсутствие стенокардии (ишемии миокарда).
Миокардиалъные цитопротекторы. В настоя­щее время доказана антиишемическая и антиангиналь-ная эффективность триметазидина MB. Показания к на­значению триметазидина: профилактика приступов стенокардии при длительном лечении.
Механизм действия триметазидина связан с подавлением бета-окисления жирных кислот и усилением окисле­ния пирувата в условиях ишемии, что приводит к сохра­нению в кардиомиоцитах необходимого уровня адено-зинтрифосфата, уменьшению внутриклеточного ацидоза и избыточного накопления ионов кальция. Новая лекарственная форма триметазидина с использованием гидрофильного матрикса - триметазидин модифици­рованного высвобождения (MB), благодаря улучшенному фармакокинетическому профилю позволяет повы­сить уровень концентрации действующего вещества в крови, обеспечивает постоянную антиангинальную и антиишемическую эффективность в течение 24 ч. Он имеет удобный режим дозирования - назначается в до­зе 35 мг 2 раза в сутки. Триметазидин может быть назначен на любом этапе терапии стабильной стенокардии для усиления антиангинальной эффективности. Суще­ствует целый ряд клинических ситуаций, при которых триметазидин, по-видимому, может быть препаратом выбора: у больных стенокардией пожилого возраста, при недостаточности кровообращения ишемического генеза, синдроме слабости синусового узла, неперено­симости антиангинальных средств гемодинамического действия, а также при ограничениях или противопока­заниях к их назначению.
Исследования, проведенные в ГНИЦ профилактичес­кой медицины МЗ и СР РФ, показали, что триметазидин по своим клиническим эффектам (на показатели физи­ческой работоспособности больных, частоту, общую продолжительность и выраженность ишемии миокар­да, полученные при повторных нагрузочных пробах, суточном мониторировании ЭКГ или радионуклидном изучении перфузии миокарда) сопоставим с эффекта­ми длительных физических тренировок по программе реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Поэтому он может служить альтернативой физических тренировок у больных, перенесших ост­рый инфаркт миокарда и не имеющих возможность проходить реабилитацию в соответствующих центрах.
При совместном проведении тренировок и назначении препарата триметазидин потенцирует эффект трени­ровок [16].
Гиполипидемические препараты. Наиболее эф­фективными среди них являются статины (ловастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин). Показанием к приему статинов у больных ИБС является наличие гиперлипидемии при недо­статочном эффекте диетотерапии.
В Российских рекомендациях ВНОК [17] и рекомендациях международных обществ указывается, что при ИБС или ее эквивалентах, а также при высоком (>5%) 10-летнем фатальном риске сердечно-сосудистых забо­леваний (по таблице SCORE) важно достигнуть реко­мендуемых параметров липидов, а именно снизить об­щий холестерин (ХС) менее 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), ХС липопротеидов низкой плотности менее 2,6 ммоль/л (100 мг/дл).
В исследовании АТР было показано, что в большинстве случаев в Российской Федерации отсутствует адекватный контроль липидного обмена у лиц с факторами риска ИБС и у пациентов со стабильной стенокардией, а также не проводится адекватная терапия гиперлипидемии современными лекарственными препаратами [6]. Поэтому без применения статинов надеяться на пре­дотвращение ранней смерти у больных со стенокардией не приходится.
Лечебное действие статинов связано с предупрежде­нием прогрессирования атеросклеротических бляшек и появления новых. Улучшается эндотелиальная функция артерий, уменьшается наклонность коронарных артерий к спастическим реакциям, подавляется реак­ция воспаления. Статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих склонность к образованию тромбов (вязкость крови, агрегация тромбоцитов и эритроцитов, концентрация фибриногена), уровень металлопротеаз крови и т. д.
Особенно велико значение статинов в предупрежде­нии и лечении острых коронарных (и других сосудис­тых) синдромов. Они стабилизируют уязвимую бляшку и тем самым предотвращают внезапную смерть, коро­нарную смерть, острый инфаркт миокарда и инсульт. Последнее было хорошо продемонстрировано в иссле­дованиях с аторвастатином MIRACL [18, 19], REVERSAL [20], а ранее - с симвастатином [21], правастатином [22].
Разница в частоте конечных клинических точек при применении статинов при острых коронарных синд­ромах выявляется через 4-6 нед и становится статисти­чески значимой уже через 4 мес.
В соответствии с положениями Закона РФ "О лекарственных средствах" на  infarctunet.ucoz.ru размещаются только дословные тексты монографий, справочников, научных статей, докладов на конгрессах, конференциях, симпозиумах, научных советах, а также инструкций по применению лекарственных средств, предназначенных для врачей, опубликованных в специализированных печатных изданиях либо в печатных информационных материалах, предназначенных для специалистов в сфере обращения лекарственных средств.
Официальную информацию по применению любого препарата на территории Российской Федерации всегда смотрите в листке-вкладыше, содержащемся в упаковке.
В соответствии с законодательством Российской Федерации данная информация может быть использована только специалистами здравоохранения и не может быть использована пациентами для принятия решения о применении данных продуктов.

Юридический аспект.

Данная информация не может рассматриваться как рекомендация пациентам по диагностированию и лечению каких-либо заболеваний и не может служить заменой консультации с врачом.
Ничто в данной информации не должно быть истолковано как призыв неспециалистам самостоятельно приобретать или использовать описываемые продукты.
Данная информация не может быть использована для принятия решения об изменении порядка и режима применения продуктов, рекомендованного врачом.
К infarctunet.ucoz.ru не могут быть обращены претензии по поводу любого ущерба или вреда, понесенного в результате использования размещенной на сайте информации, приведшей к неверному диагностированию и медикаментозной терапии заболеваний, а так же неправильного применения описанных здесь продуктов.